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NPO法人乳がんサポートグループ VOICE 入会申し込みフォーム

1)以下の 必要事項をご記入の上 送信ボタンを押してください。
2)会費振り込み先へ所定の会費をお振り込みください。
3)会費確認後一週間から10日程度で会員証を発送いたします。

送金後2週間以上会員証が届かない場合はお手数ですが、事務局までお問い合わせください。

<個人情報の取り扱いについて>
申し込みフォームにご入力いただく個人情報は、会員登録・受付が目的の為
それ以外で使用することはございません。

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患者 家族 友人 医療関係者 その他

11)ご連絡があればご記入ください

会費

個人会員:入会金 なし 年会費  3000円
※入会月から一年間有効

サポート会員:入会金 なし 年会費  3000円
※入会月から一年間有効

団体会員:入会金 なし 年会費 一口10000円
※入会月から一年間有効

会費振り込み先

ゆうちょ銀行
口座番号: 00980-9-320048
口座名称:乳がんサポートグループVOICE

※お振り込み日が入会日となります。

ご連絡、お尋ねは メール または VOICE事務局080-1516-8168 までお願いいたします。

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